◯島田敬子議員 日本共産党の島田敬子でございます。私は、さきに通告しています諸点について、知事並びに関係理事者に質問をいたします。
まず、医療保険制度改革及び診療報酬改定についてです。
代表質問の答弁をお聞きしましたが、知事は「給付と負担のバランスを考え、将来にわたり持続可能で安定的な医療保険制度を構築すべきである」と、今後予定されている国の改革方向を基本的には推進する立場であり、肝心な点については「国で議論されること」と前知事と変わらない答弁でした。今進められている改革は、従来どおり、患者負担をふやし、病院にかかりにくくする「受診抑制」と、病床数そのものを減らす「供給抑制」、この2本を柱にして総医療費を抑制し国庫支出を削減するというやり方であることは明瞭です。97年の1割から2割への負担増でも、受診抑制は12.4％にも上りました。この不況の中で3割にもなれば、一層の受診抑制が広がることは避けられません。
今回の大改悪は、医療保険制度を安定させるどころか、根底から突き崩すことにもなりかねないものです。改革と称する大改悪をやめ、公共事業のむだを削り、国庫負担をふやし、高い薬価を欧米並みに引き下げ、早期発見・早期治療の体制を確立してこそ、本当に安定的な医療制度の持続が可能となるのです。国会には、2,600万の請願署名が寄せられております。府民を代表する知事として、医療保険改悪法案にきっぱり反対していただきたいと思いますが、なぜ反対をされていないのか、お答えください。
また、診療報酬改定についてですが、府域の医療提供体制を崩壊させ、安全・安心の医療を願う府民の願いにも逆行するものです。
全国保険医団体連合会の調査によりますと、4月診療分における改定の影響は、平均で6.34％となり、政府公称の2倍以上になりました。300床の病院で実に年額2億円のマイナスになります。改定内容を見ますと、リハビリの実施回数を制限し、月11単位以上は3割削減、消炎鎮痛等の処置は5回目以降は5割の削減、外科手術関係では、年間症例数などの施設基準をクリアしなければ3割の削減、再診料や外来管理料では、月4回目から5割の削減、200床以上の病院は外来診療料が月2回目から5割削減です。そして、人工透析時の治療食代や、新生児・乳幼児介補料を保険給付から外すなど、減算、逓減制のオンパレードになっております。そして10月からは、180日を超える入院では基本料が15％削減され、かわりに月平均4万から5万円の保険外負担が患者にかぶせられ、負担ができない患者は病院を出なければなりません。患者の病態は千差万別、個人差もあるのに、診療日数実績が多いほど点数を引き下げ、長期に受診する患者が多いほど病院にペナルティーを課すものであり、「医師の裁量権を踏みにじるもの」との日本医師会の発言は当然です。
また、京都府医師会が行った手術医療に関する調査を例にとりますと、例えば、心臓のペースメーカー移植交換手術では、47医療機関中、基準をクリアする病院はわずか15病院、冠動脈大動脈バイパス手術は9病院中5病院となっています。現場からは「最高水準の手術を提供しようと、設備の充実、人材養成をやるなど心血を注いできたのに、その根底を揺るがす、むちゃくちゃなやり方だ」「ただでさえ赤字経営なのに、手術をして３割減収、これでは赤字覚悟で人手を減らして続けるか、手術をやめるしかなくなる」と怒りの声が広がっています。
私立病院協会、保険医協会など多くの医療関係団体から「病院経営に壊滅的な打撃を与え、地域医療の崩壊につながるもの」との声が出されていますが、知事は、府域の医療提供体制に重大な影響を与える問題について、実態をつかんでいますか、お答えください。もし、まだであれば、これらを調査し、関係団体や現場の声を聞き、国に対して「診療報酬の緊急再改定」を要求すべきと考えますが、いかがですか。
第2に、府立病院にかかわってですが、全国自治体病院協議会は、不採算医療を受け持ってきた自治体病院としての立場から、「改定内容は、自治体病院がやってきたこと、やろうとすることを破壊するもの」と厳しく指摘しています。本府の4病院について、4月、5月の診療分の実績において改定の影響額はどうなっていますか、明らかにしてください。
本府は、財政健全化計画に基づいて、一般会計からの繰り入れを削減し、人件費まで削ってきましたが、今後さらに人減らし、リストラ・合理化を進めることになるのではありませんか。それでも国に何ら発言せず、痛みだけを現場に押しつけるつもりですか。今後の病院運営についての見通しについてもお聞かせください。
次に、人工透析患者にかかわる問題です。
私は、先日、京都腎臓病患者協議会をお訪ねし、お話を伺いました。現在、全国で20万人、府内では4,300人を超える方が透析治療を受けておられます。糖尿病性腎症の増加、高齢者の増加、長期透析による合併症患者が急増していますが、「今回の改定はそのような治療現場の実情を全く配慮しないものだ」として、ここでも診療報酬の再改定の強い要望が出されました。
代表質問でも梅木議員が質問をしましたように、透析治療食の保険外しは本当にひどいものです。透析中に療養の一環として提供してきた食事提供を中止し、食事が出ないと困る方は一般食として出すから実費を出しなさいというものです。透析治療そのものが体の負担になり大変な神経を使う患者に食事の心配をさせる、何と冷たい仕打ちでしょうか。また、透析時間の時間区分を廃止して一律の点数にしたために、4時間以内の患者は330点の増になったものの、4時間以上では150点から250点のマイナス改定となりました。診療報酬によって超短時間透析を誘導するものですが、あるドクターは
「活動力のある通院可能な患者さんは、尿毒素も高いので除去に時間がかかるのは仕方がない。したがって、薬液や管理者の時間も多くなるが、その点数を引き下げ、超短時間透析に診療報酬で誘導するやり方は許しがたい」
と怒りの声を上げておられます。患者の皆さんからは「長時間透析の方が治療や病気の経過がよいというのは医学界の常識なのに、なぜこんなことをするのか。このようなやり方は、透析患者の命を縮めるのにほかならない」と、断固撤回を要求されています。この点でも、重ねて国に対し再改定を求めていただきたいと考えます。
また、改定がなされない場合、本府独自にでも治療食について公費助成を検討すべきです。少なくとも低所得者に対しての助成を検討していただきたいと考えます。福祉医療助成制度の対象にすれば可能です。知事は就任演説で「どうしたらこれができるのかを、まず考えなさい」と職員に訓示し、今議会でも「弱者に対する支え」の必要性を説いておられます。見解を伺います。
次に、人工透析治療が必要な高齢者の問題です。
現在、透析が必要な要介護のお年寄りは、特別養護老人ホーム、一般老人保健施設、療養型病床のほとんどが、「守備範囲ではない」「医療管理に責任が持てない」「透析など外来通院の送迎ができない」「経済的に無理」などの理由で受け入れておられません。
こうした中、昨年4月、医療法人桃仁会病院が透析患者の入所を主な目的に老人保健施設を開設し、移送の身体的、経済的負担をなくすために、透析クリニックを併設されました。先日お訪ねしましたが、64人の透析患者さんが入所をされていました。入所者は、肺炎や膀胱炎、床ずれなどの感染症予防、シャントや水分・体重の管理等、特別な注意とケアが必要ですが、現在の介護報酬にはこれらが加味されておりません。また、眼科、皮膚科など他の病院の外来に受診をする頻度が高く、通院のための移送費用、老人保健施設での制限を超える薬代については施設が負担し、月に100万円近い持ち出しとなるとのことでした。そして、今回の診療報酬改定の影響をもろに受けて経営は大変とのことです。
こうした医療と福祉のはざまにある、しかし重要な問題を解決するために、次期診療報酬改定と介護保険制度の見直しの中で改善すること、また、通院移送サービスについて介護保険制度の適用が必要と考えます。国に対して要望していただきたいと考えます。そうすれば、医療機関に併設された老人保健施設などに要介護高齢者が入所しやすくなります。待機者の数なども含め、現状を調査した上で、入所施設の確保などの対策を府としても講じられるよう求めます。御見解を伺います。
次に、不登校・学級崩壊対策についてです。
2000年2月、当時、向日市立勝山中学校3年生だった木下学君が、自宅でみずからの命を絶ちました。小学校時代は、ほとんど休みなく学校にも学童保育にも通い、学力も問題なく、マラソンも得意、家事手伝いもして、よくしゃべり、よく笑い、十分自立していた学君、負けん気が強くまじめで頑張り屋で、だれよりも自分自身を大切に生きようとしていた子供だった学君でしたが、1997年、向日市立勝山中学校に入学したものの、2学年のころから授業が成立しない状況、いわゆる「荒れ」の状況が学年規模に広がる中、学校生活から落ちこぼれ、だんだんと不登校に陥りました。2学期には「評価不可能」との成績票を受け取ることとなり、私学受験の朝「自分に自信がなく、このままだと、ろくな大人になれない。これ以上、家族や学校に迷惑はかけられないと思った」との遺書を残していました。
同年10月3日、保護者である木下秀美さんから京都弁護士会に対し「向日市立勝山中学校における学習機会の保障と管理主義的指導の解消、登校拒否生徒への特別の対応について」とする人権救済の申し立てが行われました。弁護士会は、1年6ヶ月余の調査の上、今年3月、
「学校の荒れや不登校によって教育が受けられない状態は、学習権侵害の状態であったこと。このような教育現場の実態を知り得る立場にありながら、勝山中学、向日市教育委員会の対応と、これを指導する本府教育委員会の対応は、一般的な指示にとどまるなど、不適切だったこと」
を認定し、教育委員会に対し
「速やかな不登校加配教員の配置などとともに、市町村教育委員会に適切な指導、助言、物的援助を行うこと。学校教育を受けたいのに不登校によりこれを受けられない生徒に対して、個別的な教育指導・ケアを行うことはもとより、保護者や地域社会との連携を図るなどして、速やかにそのような状態を解消する方法を講じること」
と要望をされております。
この際、この要望書についてどのように受けとめられておられるか、またこの問題から何を教訓とすべきと考えておられるか、本府の小・中学校における「荒れ」「校内暴力」「不登校児童・生徒」の現状、これに対する取り組みの現状と今後の課題も含めて、教育長の見解を伺います。
学君が亡くなった夜、学校管理者は、PTAの役員を招集した席上で「いじめがあったわけではない。裁判になったとしても絶対に勝てる」と発言をされ、その後の弁護士会の調査における向日市教育委員会の回答でも「いじめなど、学校に起因する直接的な原因はなかった」とのみ回答、また府乙訓教育局は「市立学校の教育内容に関する事務は当該教育委員会の所管であり、回答する立場にない」と回答されたとのことですが、まことに不誠実で冷酷な対応です。さらに、弁護士会の申し入れを受けた後の職員会議で校長は「学校の荒れなど弁護士に言われたくない」「電話があれば校長、教頭はいないと言え」「マスコミが正しいわけじゃない」「おれはしゃべるなと言われている」「今は荒れていない」と、このように発言されているとお聞きしましたが、事実とすれば重大です。6月定例向日市議会で市教育委員会は「要望書の内容を貴重な意見として真摯に受けとめる」と答弁されましたが、本府もこの立場に立つべきです。
学君の場合は、最も不幸な結果ですが、御両親はみずからをさらけ出して「学校とは何か」「教育とは何か」「親は、大人は何をなすべきか」という大変重要な問いかけを社会に行い、「再び、学君と同様のことが起きることがないように」との願いをもって、教育関係者を初め、私たちに呼びかけておられるのです。
1998年3月、当時の文部省が公表した「児童生徒の問題行動などに関する調査研究協力者会議」の報告「学校の『抱え込み』から開かれた『連携』へ」では、「今後、学校には、学校内ですべての問題を解決しようとする抱え込み意識を捨て、周囲の人々や関係者と協同して事に当たる姿勢に転換することを求めたい」として、現状の問題点や課題が提起されています。
先日、文教常任委員会で調査をした新潟県聖籠町では、教育長、校長先生が先頭に、一貫して子どもたちや地域の人たちを信頼し、人間を信頼し、そして住民の力をかりて、開かれた学校、子どもにとって楽しい学校づくりへの教育実践に取り組んでおられました。これらの姿勢を見習うべきではないでしょうか。
昨年度の調査によると、府内の学校では不登校生徒の数は、小学校で1,623人、中学校では2,961人と実に1学級に1人いる状況です。不登校の子どもや親たちの多くがどこに相談をすればよいのか、何をすればいいのか、葛藤しながら毎日を暮らしています。学校現場あるいは市町村教育委員会、各段階でさまざまに取り組みがなされ、また地域での受け皿として、フリースクールや不登校の子供を持つ親の会、ボランティアによる教育相談活動などで子どもたちが不登校を克服した事例も少なくありません。長年相談活動に携わってきた方は「不登校に至った理由は百人百通りあり、その対応にはマニュアルがない。必要なことは、子どもと親の気持ちに沿って一緒に考えることだ」「親も教師も、上からの押しつけでなく、子どもの言い分をよく聞くことだ」とおっしゃいます。
具体的な課題として伺います。「学校にも子どもたちの安心できる居場所が欲しい」という親も大変多いです。今年度、府教育委員会は50人のスクールカウンセラーを配置しましたが、2～3校のかけ持ちで、カウンセラーの都合に子どもが合わせなければなりませんし、研究モデル事業が終わればいなくなるという状況です。また、学級集団に入れない子どもには、安心できる場所、空間、安心できる人間、受け入れてくれる大人が必要です。養護教諭がいる保健室が重要な居場所になっている現状があります。国の定数改善計画では、小学校では851人以上、中学校では801人以上、高校では801人以上の学校に養護教諭複数配置の拡大を進めていますが、国の配置基準に該当する学校は何校ありますか。せめて、国基準は速やかに達成すべきと考えますが、本府の配置状況はどうなっていますか、伺います。
さらに、学校の敷地内に「別室」「相談室」がつくられているところもふえていますが、担当の先生はいません。「時折、いろんな先生がのぞきにくる部屋で、子どもたちはプリントを与えられてひとりぼっちで自習している」という話も聞きました。不登校児童・生徒専任の加配措置や、スクールカウンセラーの増員が必要と考えますが、いかがですか。
また、「学級崩壊」「荒れ」などの事態は、特定の学校に、あるいは急に起きるのではなく十分予測される事態ですから、同和事業廃止後も事実上継続されている特別加配、学級編制弾力化の特例措置を改善し、現場の声を受けとめて、すべての学校・地域を対象にして、学級編制の弾力化を認めるべきです。いかがですか。
代表質問で知事は「単に学級規模だけで問題のすべてが解決しない」と答弁をされました。確かに、規模だけで教育問題のすべてが解決するものではありませんが、少人数学級は教育条件の土台であることは確かです。少人数教育についての検討会を設置し、現場の声を聞くということですから、この際、山形県のように、子供たち、父母、教職員に直接アンケート調査を行い、議論に反映させてはいかがでしょうか。教育長の見解を伺います。
以上で質問を終わります。御清聴ありがとうございました。
◯山田啓二知事 島田議員の御質問にお答えいたします。
医療保険制度の改革についてでありますが、さきに梅木議員にお答えしましたとおり、急速な高齢化等による医療費の増大により、医療保険財政が大変厳しい状況になることは間違いない中で、給付と負担のバランスを考え、国は将来にわたり持続可能で安定的な医療保険制度を構築すべきであると考えております。そして、それを考えるに当たっては、現行医療保険制度のもとで、京都府はもとより全国の都道府県が市町村とともに老人医療等についてセーフティーネットを張りめぐらしており、医療制度改革においてはこのような自治体の立場を十分に踏まえ、低所得者の方々の負担に配慮がなされるよう国に対し積極的な提案を行っているところであります。
私といたしましては、医療制度改革が地方の立場を踏まえたものになるよう、国に対し、あくまで積極的に提案し続けていくことが行政に責任を持つ者の使命であり、また、あるべき姿であると信じているところであります。
その他の御質問につきましては、関係理事者から答弁させていただきます。
◯戸田雄一郎 保健福祉部長 診療報酬の改定についてでありますが、先ほど知事からお答え申し上げました医療保険制度改革全体の中で議論される問題でありまして、適切な地域医療が確保されるよう、国に対し提案しているところであります。
診療報酬の改定による府立医科大学附属病院、府立3病院への影響についてでありますが、洛南病院での精神科救急開始に向けた病棟再編による患者数の変動、与謝の海病院での院外処方の開始など、各病院での個別事情があり、前年度との比較が困難な状況にあります。ただ、今回の診療報酬改定では、リハビリテーション料やCT・MRIによる検査料の見直しなどの影響はあると考えておりまして、従来にも増して地域医療機関との連携や病床利用率向上等による収入確保と医薬材料の効率的な使用や経費節減に努め、引き続き安定した病院運営に努力してまいりたいと考えております。
次に、人工透析患者に係る診療報酬についてでありますが、医療技術の進歩により、人工透析に要する時間の短縮化が進んでいる中で、診療報酬点数の見直しが行われたものと承知しております。なお、食事については、治療食として提供される場合は従来どおり医療保険の給付対象となっているものでございます。
在宅透析患者の医療機関への通院・移送サービスについては、介護保険制度の対象とはなっていないところですが、障害者施策として「じん臓機能障害者通院交通費助成事業」を実施するほか、市町村の実施する「重度障害者タクシー運行事業」に助成をしているところであります。
また、人工透析患者に係る入所施設につきましては、その方の状態に応じて、医療機関、老人保健施設、特別養護老人ホームに入所していただくことが適当であると考えており、各機関の連携により適切にサービスが提供されるよう必要な指導、助言を行ってまいりたいと存じます。
◯武田暹 教育長 島田議員の御質問にお答えいたします。
京都弁護士会からの要望書についてでありますが、生徒のとうとい命が失われたということを真摯に受けとめ、市町村教育委員会と連携して、各学校において児童・生徒一人一人を大切にした取り組みが一層推進されるよう努めてまいりたいと考えております。
次に、小・中学校における問題行動や不登校への対応についてでありますが、従来からの取り組みに加え、今年度から新たに「心のふれあい相談員」を配置するなど、教育相談機能の強化を図ったところであります。今後とも、学校、家庭、地域社会、関係機関の連携を図りながら、問題行動などの未然防止や早期解決に努めてまいりたいと考えております。
次に、養護教諭についてでありますが、標準法上、複数配置の算定対象となる学校は今年度は10校となっておりますが、配置については都道府県の実情に応じて行うこととされております。府教育委員会では、標準法では対象外となる学校も含め、すべての学校に養護教諭を配置し、児童・生徒の適切な健康管理に努めておりますが、本年度は、複数配置校を4校に拡充したところであります。
次に、加配教員についてでありますが、市町村教育委員会、府立学校長から各学校の教育計画や課題などを十分聞き、学校の特色や実態に応じた配置に努めているところであり、また、スクールカウンセラーにつきましては、本年度10名を増員し、教育相談機能の強化を図ったところであります。
次に、学級編制の弾力化についてでありますが、市町村教育委員会からの協議に基づき、特に必要と認められる場合について、弾力化を図っているところであります。
次に、少人数教育については、「まなび教育推進プラン」の策定の中で、単に学校規模のみの議論だけではなく、ティームティーチングや習熟度別授業なども含め、児童・生徒に効果的な方法について、保護者や教員の意見も十分聞き、検討してまいりたいと考えております。
◯島田敬子議員 御答弁をいただきましたが、再度伺います。
医療保険制度、診療報酬改革問題について、「地方の立場」とおっしゃいましたが、地方の財政の立場だけが明瞭で、「府民の目線」と言っておられる知事が、その目線には立っていない。現実に苦しんでいる患者さんや、そして、お金がなきゃ病院にかかれないという不安を持つ府民の立場に立っておられないということを、私は感じました。
いろいろ改革の方向、弱者への十分な配慮ですとか、いろいろ提案をされていることは承知をしておりますが、私は、今回の法案について反対すべきではないかと、このことをお尋ねをいたしました。反対なのか、賛成なのか、明瞭にお答えをいただきたいと思います。
国会が開会中です。昨日の参議院厚生委員会でも、自民党の議員も「負担増による受診抑制は問題あり」「3割負担根拠なし」「国庫負担を増やすべき」だと発言をされました。これは党派を超えて、国民世論の圧倒的多数は今回の保険制度は改悪反対というのが声なんです。府民を代表する知事として、国会審議で重要な局面だというこの時点で質問をしているわけですから、きっぱり再度お答えをお願いしたいと思います。
人工透析等の問題については、引き続き委員会等で尋ねさせていただきます。
教育の問題ですが、学君の事態など、こうした事態を真摯に受けとめるという回答をいただきまして、本府教育委員会としての努力の方向もおっしゃいましたが、さらに努力をいただきたいというふうに思います。
私は、知事に伺います。30人学級がいいことはわかっている、効果があるということも試されてきております。山形県の高橋知事は、30人学級は基礎学力の習得だけでなく、いじめ、不登校もなくすことができるとして踏み出されました。要は、財政の問題です。私は、本当に子ども1人1人を大切にする教育を本府で実行するとするなら、知事部局、財政当局として財政支援を行って、30人学級も含めて少人数教育を充実せよと、そういう応援の立場に立っていただきたいと思います。知事選の公約で30人学級を進めるという公約に期待をしている府民もおりますが、この方向でやるのかどうか、改めて伺います。
以上です。
◯山田啓二知事 医療制度改革についてでありますけれども、私は、やはり地方の立場を十分に踏まえたそういった医療制度になるように主張していくというのが、地方の行政に責任を持つ者として大切でありまして、まさに反対だけが実績になるような形での対応はすべきではないと考えております。
次に、少人数教育につきましては、現在まさに「まなび教育推進プラン」の策定を本議会にお願いしているところでございまして、その論議を通じながら適切な対応をしてまいりたいと考えております。